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Reha- und Kurklinik Eden

Zuweisungsformular

Ärztliches Einweisungszeugnis

Mit diesem Formular melden zuweisende Ärztinnen und Ärzte sowie Spitäler eine Patientin oder einen Patienten zur Rehabilitation oder Kur in der Klinik Eden an. Nach dem Absenden wird das Einweisungszeugnis als PDF an unsere Administration übermittelt.

Felder mit * sind Pflichtfelder. Bei Fragen erreichen Sie uns unter Tel. +41 (0)33 849 85 85.

Angaben zur Patientin/zum Patienten

Geschlecht

Aufenthalt

Aufenthaltsart

Gewünschtes Eintrittsdatum

Voraussichtliche Aufenthaltsdauer, z.B. 3 Wochen

Angaben zum Kostenträger

Grund

Name der Versicherung

Grundversicherung: Deckung

Name der Versicherung

Zusatzversicherung: Abteilung

Medizinische Angaben

Rehaziel und Rehapotential

Wesentliche Einschränkungen

Wesentliche Einschränkungen

Pflegebedarf

Bei hohem Pflegebedarf senden Sie uns bitte zusätzlich einen aktuellen Pflegerapport.

Fortbewegung
Transfer
Essen
Körperpflege
Ausscheidung
Ankleiden
Kognition

Kostform

Kostform

Besonderes

Besonderes

Zuweisende Stelle und Kontakt

Praxis oder Spital, Ort und Datum – die Angabe ersetzt die Unterschrift auf dem Papierformular.

Sie erhalten nach dem Absenden eine Bestätigung auf dieser Seite.